「시흥시의회 하수관로정비 BTL 사업 관련 조사특별위원회」

시민 참여 신청서

□ 인적 사항
성명		성별			생년월일
현거주지
연락처				직업
이메일
□ 관련 사항
[ ] BTL 사업 진행 과정 및 지역 사정에 능통한 지역 주민 [ ] BTL 사업 관련 민원, 소송 등 직접적인 이해당사자가 아닌자 [ ] 하수도, 토목 등에 관한 지식, 경험이 있는 자 (관내 관련 사업자 제외) [ ] 해당 지역 BTL 사업 관련 의견 제출 등 조사에 관심이 있는 자
*표시: ✔ (중복 가능)

□ 개인정보 수집․이용․제공 동의서

1. 개인정보 제공받는 기관: 경기도 시흥시의회

2. 개인정보의 수집․이용 목적: 하수관로정비 BTL 사업 관련 조사특별위원회 시민 참여 운영

3. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 거주지, 연락처(전화번호, 이메일), 직업

4. 개인정보의 보유 및 이용기간: 시민 참여 선정 및 활동 기간

5. 정보 주체는 해당 개인정보 수집 및 이용 동의에 대해 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 하수관로정비 BTL 사업 관련 조사특별위원회 시민 참여 자격이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의하십니까?   동의함 [  ]  동의하지 않음 [  ]

*표시: ✔

위와 같이 하수관로정비 BTL 사업 관련 조사특별위원회 시민 참여를 신청합니다.

2024년     월     일

신 청 인 :		(서명 또는 날인)

시흥시의회의장 귀하